О применении витаминов в сочетании с лекарственными средствами

Очень часто в лечебной практике прием витаминов сочетается с лекарственной терапией (для людей старших возрастов практически всегда). Поэтому несомненно интересен вопрос взаимодействия витаминов и лекарственных средств, их взаимного влияния на реализацию фармакологического эффекта.

Участие витаминов в метаболизме чужеродных химических веществ, т. е. лекарств, реализуется через различные механизмы. При метаболизировании ксенобиотики, чужеродные вещества претерпевают различные изменения, в частности образуют новые функциональные группы, в так называемых реакциях функционализации. Эти превращения осуществляются в эндоплазматическом ретикулуме печени, среди ферментов которого прежде всего следует отметить НАДФН-зависимую, содержащую цитохром Р450 монооксигеназную систему. Вторым весьма важным звеном превращения чужеродных веществ являются реакции конъюгации — образование парных соединений с глутатионом, серной и глюкуроновой кислотами. Во всех этих процессах витамины участвуют и непосредственно (как коферменты реакций детоксикации) и опосредованно (через синтез компонентов микросомальной цепи окисления, других реакций детоксикации). Большую роль в процессах биотрансформации ксенобиотиков играют и жирорастворимые витамины, регулирующие структурную целостность мембран (микросом в том числе) и, таким образом, нормальное их функционирование.

Среди витаминов, связанных с метаболизмом чужеродных веществ, важнейшими можно считать аскорбиновую кислоту, витамины РР, А, Е, В12, фолиевую кислоту, а также другие коферментные витамины группы В. Установлено, например, что введение чужеродного соединения снижает концентрацию аскорбиновой кислоты в печени и в надпочечниках, являющихся депо аскорбата. При этом содержание витамина С прямо коррелирует с концентрацией цитохрома Р450 — важного компонента системы биотрансформации чужеродных веществ.

Очевидно, витамин С участвует в реакциях гидроксилирования ксенобиотиков, при этом играют роль его окислительно-восстановительные свойства, но также не исключена его роль и в синтезе гема цихотрома Р450 на этапе образования аминолевулиновой кислоты. Установлено, что аскорбиновая кислота активирует фермент глутатион-Б-трансферазу, катализирующую процессы связывания ксенобиотиков с глутатионом. Эта реакция является важным этапом в превращениях многих лекарственных веществ электрофильной природы.

В последние годы в связи с интересными сообщениями об антиканцерогенных свойствах ретинола и каротинов, в частности, об их влиянии на химически индуцированные опухоли, изучается роль витамина А в биотрансформации ксенобиотиков. Установлена значительная корреляция концентрации витамина А и уровня цитохрома Р450 в печени крыс при различном содержании витамина А в рационе. Аналогичные результаты получены и в отношении витаминов В12 и Вс при изучении их влияния на систему микросомального окисления. Цианкобаламин и фолиевая кислота как коферменты трансметилирования и тесно связанный с ними метионин, донатор метальных групп, влияют на метаболизм ксенобиотиков: недостаточность в пище этих трех нутриентов вызывала значительное снижение концентрации цитохрома Р450 в микросомах печени экспериментальных животных.

В детоксикации чужеродных веществ, несомненно, участвует и токоферол. При биотрансформации лекарств могут образоваться токсические свободно-радикальные соединения, для «тушения» которых необходимы антиоксиданты, в частности витамин Е. В работах, выполненных Ю. И. Губским, например, показана роль витамина Е в снижении повреждающего действия чужеродного токсического соединения гептахлора на микросомы печени. Установлено, что метаболизирование этого яда в микросомах печени сопровождается активным образованием свободно радикальных продуктов, являющихся основным повреждающим клетки фактором. При этом ведущую роль в активации ПОЛ играют микросомальные ферменты — цитохромы Р450 и Р448, а фенобарбитал (снотворное средство) как их индуктор увеличивает повреждение клеточных мембран печени. Витамин Е, снижая интенсивность перекисного окисления мембранных липидов и активируя антиоксидантную защиту при поражениях печени химическими агентами, оказывал выраженный благоприятный эффект — «сохранял» структурную целостность клеточных мембран и их функциональную активность.

Таким образом, процессы трансформации  чужеродных веществ, лекарств в том числе, протекающие в печени, требуют участия витаминов, в связи с чем лекарственная терапия, особенно длительная, должна сочетаться с дополнительным введением витаминов С, Е, А, группы В.

Итак, витамины влияют на метаболизирование лекарств. А как влияют лекарства на реализацию витаминного эффекта? Длительное применение лекарств (люди преклонного возраста прибегают к этому часто) вызывает изменение состава флоры желудочно-кишечного тракта — дисбактериоз, что приводит к уменьшению синтеза витаминоподобных веществ и некоторых витаминов в кишечнике, повышает потребность в них. Мы уже упоминали о том, что среди антивитаминов есть лекарственные вещества. При лечении препаратами, обладающими антивитаминными свойствами, необходимо дополнительно вводить соответствующие витамины. Например, длительная сульфаниламидотерапия должна компенсироваться введением фолиевой кислоты. При длительном применении антибиотиков и сульфиниламидных препаратов необходимо принимать комплекс витаминов, поскольку эти лекарственные вещества угнетают синтез микрофлорой кишечника витаминов В1, В2, В6, К и др. С учетом повышения потребности в витаминах при антибиотикотерапии были синтезированы комплексы витаминов с антибиотиками, например витациклин.

Поскольку образование активных форм ряда витаминов и превращения лекарств осуществляется в организме в общих реакциях, между ними могут возникать конкурентные взаимоотношения. Например, гидроксилирование, необходимое для детоксикации ксенобиотиков, может тормозить гидроксилирование витамина В3.

Витамины и лекарства могут быть не только антагонистами, но и синергистами. Антибиотики тетрациклинового ряда хорошо сочетаются с аскорбиновой кислотой и тиамином, но не рекомендуется их совместное применение с рибофлавином. Многочисленные данные свидетельствуют о синергизме витаминов и сердечных гликозидов. С препаратами наперстянки рекомендуют применять витамин В6, кокарбоксилазу, никотинамид. Хороший эффект  отмечают при сочетании витаминов B12, В15, фолиевой кислоты с сердечными гликозидами и диуретиками при сердечно-сосудистой недостаточности. Мы уже отмечали, что при диабете вместе с инсулином хорошо вводить витамин В6 обладающий инсулиноподобным действием. Вместе с витамином Е рекомендуется препараты селена, обладающие также антиоксидантными свойствами, потенцирующие действие токоферола.

О взаимном влиянии различных витаминов на реализацию витаминного эффекта при совместном применении   неоднократно  упоминалось  выше. Совершенно очевидно, что речь идет не только и не столько о непосредственно химических взаимодействиях витаминов, сколько об осуществлении их взаимного влияния на метаболизм через системы регуляции, прежде всего — через гормональную систему, в результате чего их действие может потенцироваться или, наоборот, быть разнонаправленным.

Еще раз проиллюстрируем синергическое действие антиоксидантных витаминов. У животных, содержащихся на Е-авитаминной диете, обнаруживали снижение содержания аскорбата в крови. При дополнительном введении витамина С повышалось содержание в крови токоферола и уменьшались проявления Е-гиповитаминоза. Введение же витамина Е при недостаточности аскорбата в рационе несущественно влияло на картину С-гиповитаминоза. В последнее время показано развитие С-гиповитаминоза при недостатке в пище витамина К, а также при лечении антикоагулянтами — антивитаминами К. При этом недостаток аскорбата значителен, он возникает даже у синтезирующих его животных, что следует иметь в виду при лечении антивитаминами К. Известен синергизм витаминов РР и В6, очевидно, проистекающий из того, что пиридоксаль необходим для синтеза и превращений аминокислоты триптофана, предшественника витамина РР.

Свойства токоферола как наиболее сильного природного аптиоксиданта играют важную роль в предотвращении переокисления витаминов А, F, убихинона, с которыми совместно применяют витамин Е. Хорошо известен и практически используется взаимно потенцирующий эффект витаминов В12, фолиевой и пангамовой кислот, а также метионина в реакциях метилирования и трансметилирования. Установлено также, что в этот список синергистов можно включить и аскорбиновую кислоту, которая поддерживает восстановленное состояние кофермента тетрагидрофолата (ТГФК).

Совместно используются витамины, обладающие гипохолестеринемическим действием — С, РР, F, а также B15, В12 и фолат. Введение аскорбиновой кислоты при этом способствует превращению холестерина в реакциях гидроксилирования в его производные, в частности, желчные кислоты, никотинат тормозят синтез атерогенных липопротеинов (низкой плотности), и тем помогает выведению холестерина из плазмы крови; витамин F регулирует физико-химические свойства мембран клеток, препятствует поступлению в них избытка холестерина, эстерифи-цирует его и способствует выведению. Кроме того, витамины B15, В12, Е и фолиевая кислота, участвуя в реакциях метилирования, активизируют синтез фосфолипидов и других биологически активных веществ, нормализуют обмен холестерина.

Приведенные примеры свидетельствуют о важности и перспективности изучения вопроса межвитаминных взаимодействий при различных состояниях организма.